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舌诊在癌症诊断中的运用与研究 鉴于舌象具有舌下粘膜薄而透明，粘膜下血管丰富，暴露充分之特点，故疾病在舌象方面的病理表现亦显而易见。近年来，关于舌象的研究贯穿于癌症诊疗的全过程，概括而言，主要取得了以下六个方面的成就：其一，作为初筛癌症的依据；其二，区别癌症的病种；其三，判断正气的盛衰；其四，分辨病位的深浅；其五，推断病势的进退；其六，舌象的癌症基础研究也取得长足进步。现阐述如下。 (一)舌诊用于癌症的初筛 1．舌质：提高癌症治疗效果的关键在于早期诊断，以便及时掌握治疗机会。大量的临床实践表明，淡红舌是多数健康人的常见舌色。而李佩文等通过长期临床观察，发现早期癌症以淡红舌为多，指出健康人的淡红舌应是不深不浅，红活润泽，不腻不燥；而早期癌症的淡红舌虽然亦属于淡红舌范畴，但却常见舌质颜色晦暗、瘀斑、裂纹齿痕等改变。他曾统计早期肺癌患者的舌象，淡红舌占71．43％，随病情发展淡红舌所占比例下降。统计500例食管贲门癌患者的舌象，早期癌症组淡红舌占44．59％，比其他各期淡红舌所占比例均高。统计食管癌的癌前期病变即食管上皮重度增生患者367例的舌象，淡红舌占40．8％。从而认为病理性淡红舌多是肿瘤初起，精神抑郁，心火内炽的结果。指出深入探讨分析病理性淡红舌，对癌症的早期诊断可能有一定帮助。唐辰龙等亦发现肝癌舌质正常者多见于早期，肿瘤范围较小；红瘀舌情况正相反。经王济民临床和现场研究证明，食管、贲门癌患者的舌质颜色以淡青紫、青紫和红紫为多，不少呈现晦暗，部分兼有紫斑点或条带。如临床上部分可疑癌症患者，经用食管拉网细胞学或X线造影拍片未能确诊，但由于舌象改变明显，继续追踪检查，结果确诊为食管癌或贲门癌。他们同时以上述舌象表现为阳性舌诊，在食管癌、贲门癌高发区对30岁或40岁以上人群普查初筛，结合问诊有无可疑症状及家族史，三项指征中有一项阳性者，再进行食管拉网细胞学或X线检查对比，并以舌诊初筛阴性者作对照，结果查出了不少的食管、贲门癌和癌前期病变。上海中山医院的资料指出，青紫舌在 二期肝癌多见，理化检查阳性的比例较高。徐飞等认为慢性疾病如肝硬化、胃溃疡等，舌质渐瘀紫有癌变可能。并观察127例食管贲门癌和胃癌患者，舌质紫暗和瘀点以舌尖边部分明显，指出有长期胃病史者，见上述舌质改变，应及早作胃镜检查。 2．舌苔 ：李佩文在临床中观察到早期原发性肝癌有时会出现光剥无苔的红舌，认为这对肝内小肿物良恶的鉴别，特别是肝癌的早期诊断具有一定临床意义。如在检查中偶然发现或因肝区不适而应诊发现的肝内小肿物，决定其性质有时较难，单靠影像诊断有时亦难鉴别。李富汉等以舌诊观察肝内小肿物患者，发现光剥无苔红舌组肝癌占绝大多数，而淡红舌组绝大多数是血管瘤等良性肿物。翟范等亦认为上消化道早期癌症患者较其他各种疾病多见花剥苔。李佩文分析了100例肺癌的舌苔变化，认为舌苔与肺癌分期密切相关，即早期以薄苔为主，中期多见薄黄苔，后期厚腻苔为多。 刘嘉湘等观察596例癌症患者，其中薄白苔318例，占53．35％，薄黄腻苔117例，占20％，腻苔129例，占21．6％，剥苔32例，占5．4％。与正常人对照，薄苔78例，占?8％，薄黄苔9例，占9％，腻苔1l例，占11％，剥苔2例，占2％。两组对比均有明显差异(P<0．05—0．01)。认为舌苔结合舌质、舌体对于癌症的筛选具参考价值。
舌诊不仅可以用于癌症的早期初筛，还可针对癌前期出现苗头性问题，及时采取预防性治疗。张锡江通过5062例暗青紫斑块 3.舌下络脉 ：舌下络脉异常主要是指舌脉主干长度超过舌尖与舌下肉阜连线的3／5；或主干明显隆起，呈圆柱状伴有弯曲；或外带小静脉扩张。颜色以青紫、紫红、淡红、淡蓝或见出血点、瘀血点等为异常。许多学者认为舌下络脉诊法，对恶性肿瘤普查、病情诊断、预后估计及指导治疗均有一定价值。徐飞等观察213例各类肿瘤病人，发现203例舌下络脉有不同程度的瘀紫怒张或粒状增生，正常者仅10例，从而提出慢性疾病如出现舌下络脉怒张紫黑要考虑有癌变的可能，认为观察舌下静脉怒张及舌质色泽，对肿瘤早期发现有一定参考价值。徐荷芬等分析1835例上消化道疾病患者的舌下络脉变化，发现舌下络脉阳性出现的频率是：癌肿85例，阳性77例，占90．59％；溃疡病恶变48例，阳性40例，占83．33％；萎缩性胃炎38例，阳性19例，占50％；消化性溃疡335例，阳性45例，占13．42％。提示舌下络脉阳性对炎症和癌症有鉴别诊断意义。其中癌症组阳性舌下络脉出现率比炎症组高21倍。另外还发现阳性舌下络脉癌症出现，二者随年龄增长而相互接近，认为年龄越大，上消化道疾病的阳性舌下络脉对癌症诊断的准确性就越大。吴周强在食管癌普查中，把舌下络脉异常曲张作为阳性舌象之一，认为在防癌普查中具有初筛价值。乔子虹则提出，把舌下络脉、青紫舌、厚腻苔结合起来观察，可提高食管癌的检出率。 肝瘿线：肝瘿线常出现在舌左侧或舌右侧或双侧，为紫或青紫色，成条纹状或不规则斑块或瘀点，偶见于舌尖。肝瘿线应用于原发性肝癌的早期诊断，早在六十年代就有人作过报道。童国琼最近报道，在本组经病理证实的原发性肝癌61例中，有肝瘿线者26例。他们经过近三十年的临床观察，认为肝瘿线可作为中晚期原发性肝癌患者诊断、鉴别诊断的辅助体征之一，亦可作为AFP阴性的原发性肝癌的辅助诊断体征。作者认为肝瘿线是否可以作为诊断早期原发性肝癌的体征，仍有待深入研究。 (二)舌诊用于癌症病种的鉴别 由于目前癌症的早期发现尚有一定的困难，有的癌症病已至中期或已晚期还不能及时发现，因此本节所讲的内容对于癌症的普查初筛同样适用。 1．舌质 ：刘嘉湘等观察596例癌症患者中，淡红舌(属正常)112例，占18．8％；青紫舌168例，占28．2％；红绛舌292例，占49％；淡白舌12例，占4％。与100例正常人相比差别非常显著(P<0．01)，尤其在青紫舌中癌症为正常人的2．8倍。青紫舌加上瘀斑点66例则为234／596例，占39．3％。其中以食管癌为最高，占80％(8／10)；乳腺癌占40％(18／44例)；肺癌占30．7％(84／274例)；肠癌占30％(12／40例)；鼻咽癌最低占5％(2／40例)；胃癌占25％(16／64例)；肝癌占25％(4／16例)。 2．舌苔 ：癌症患者的薄黄苔、腻苔均显著高于正常组，也有报道以黄苔或黄腻苔为主。食管贲门癌患者黄厚和白厚苔明显高于对照组。早期胃癌患者舌苔多白润而腻；中、晚期多见花剥苔或厚腻苔。肺癌患者舌苔多厚腻，与正常人相比，差异显著。 3．舌下络脉
：陈健民等以下述6类17项舌脉评分标准，用于癌症病种的鉴别，通过530例癌症患者观察，发现舌下络脉异常率 (三)舌诊用于癌症的定位及判断癌块大小 李佩文研究发现，胃癌的部位不同，舌象也有一定差异，贲门癌以紫舌、淡白舌为多，舌苔多腻而水滑。小弯及幽门部癌则红舌增加，舌苔渐薄甚至无苔。从症状看，伴恶心呕吐者以厚苔多见。贲门癌伴梗阻者多白腻苔，且多润泽及水滑。李氏曾统计胃窦癌患者红舌明显高于贲门癌，胃窦癌患者的红舌多是鲜嫩、无苔、略燥，常伴有咽干、便秘等症，中医辨证属于胃阴虚范畴。舌尖微循环观察显示胃窦癌红舌舌尖微血管丛形态异常，毛细血管增粗，菌状乳头直径增大，显示血流加快的特点。李天海分析认为，舌象不仅与食管贲门癌定位有着密切关系，而且与其病理分型也有关系。其鳞癌患者青紫舌多，占84％，腺癌患者青紫舌占51．43％，两组相比差异非常显著。另外还发现腺癌患者红紫舌、淡青舌比鳞癌患者多。这与食管发病多是鳞癌，贲门多见腺癌的学说相吻合。一些学者研究认为，肝癌患者主要表现以舌边两侧青紫和绛紫舌居多，并结合舌之瘀斑瘀点、条纹线隆起物及静脉迂曲色变的多少轻重，一定程度上可反映肝癌的病变程度。李乃民在观察舌象变化的同时，注意将舌象变化与手术中所见肝癌侵犯肝脏的范围、特点进行对照，发现青紫舌及绛紫舌患者，肝脏肿瘤多数>5厘米，且易在肝内播散，手术切除率和切除后的AFP转阴率低，易在短期内再发或常致死亡；舌色淡红或仅舌边红赤的肝癌患者，肿瘤多数<5厘米，一般无肝内播散，手术切除率及术后AFP转阴率高，术后再发时间长，且二次或三次手术机会亦多。 (四)舌诊用于判断癌症预后转归 祖国医学应用舌诊来观察疗效及判断预后转归由来已久，许多学者研究发现，在胃癌手术、化疗及中药治疗过程中，舌象变化具有重要临床价值。在动态变化中，紫舌转向紫暗常反映肿瘤的恶化，红舌转为红绛常提示放射治疗的副作用较大及手术后有合并症，在治疗过程中，紫舌向淡红舌转化或由晦暗转向明润，舌苔由厚转薄或由无苔转为薄白苔，常提示疾病向好的方向转化，反之为逆，应警惕肿瘤有无扩散、转移、出血等。治疗过程中始终保持淡红舌薄苔不变者，疗效多较显著，预后也较好。李佩文曾观察贲门癌手术前后舌象的变化，术后红舌加深者，多有感染、发热、血胸等合并症，根治性切除者常可使紫舌变浅，开腹探查或姑息切除者可使紫舌加深。中晚期胃癌中呕血较为常见，舌色以紫舌及红舌多见，出血之前舌尖部常有鲜红色小点出现，是为血症前兆，应予重视。常青研究认为，舌苔的变化反映着正邪的消长与病位的深浅，故察舌辨苔可以推断病势的进退。这在火毒内蕴为主要病因病机的癌症病例中，尤有特殊意义。如舌苔由白转黄变黑者，多是癌症由轻变重，由寒化热；如舌苔由润变燥，多是火毒内蕴而津液渐伤；如舌苔由燥转润由厚变薄者，则往往是胃气来复，及癌肿缩小之兆。 周阿高通过跟踪观察140例胃部恶性肿瘤患者术前、术后和死亡前的舌质和5项血凝指标(AT—Ⅲ、Fn、Fa、ⅧR：Ag和β-TG)。术前肿瘤患者紫舌阳性率高达58．o％，5项血凝指标测定值显著异常，说明胃部恶性肿瘤完全符合血瘀证诊断。术后紫舌阳性率和5项血凝指标均无显著好转，说明单纯手术切除没有根本改善肿瘤患者的血瘀状态。23例肿瘤患者在死亡前舌质与血凝指标显示了比术后、甚至术前更为明显的血瘀状态，说明血瘀证更是死亡前胃部恶性肿瘤的主要特征之一。提示：胃部恶性肿瘤与中医血瘀密切相关，血瘀证程度可作为判别病情轻重和预后的有效客观指标。 (五)舌诊用于分辨癌症病位的深浅 研究表明，舌苔的厚薄常足以反映癌肿病位的深浅。若苔薄者，则多为病之初期，病位尚浅；若苔厚者，则多为癌肿日重，病位已深。肺癌患者，若见苔薄白而质润者，则表明尚在早期而病浅；若见苔厚腐腻而质晦暗者，则表明已进入中晚期而病深。就舌质而言，若舌质红绛而干燥者，则为热入营血而病位更深。如肝癌中晚期，热毒耗灼脏腑而肝阴心血俱伤者，常见此舌。 (六)舌诊用于癌症分期 余桂清等研究指出，癌症组在出现紫(暗)舌时，手术条件的可能性大；如出现舌质淡、舌胖大提示机体正气不足。食管贲门癌不同病期患者的舌色有显著差异，并与疗效有关。如呈淡白舌时多属寒证，此时对放射治疗中射线的“热毒”有较大耐受性；但如用化疗，则副作用较易发生。早期胃癌患者舌象多无变化或见紫暗；中、晚期患者舌质青紫或淡白；“癌前期病变”的舌象介于胃癌与对照组之间。胃癌手术前后舌象变化与病情恶化或好转有一定关系。用肝瘿线结合病史、体检及其他辅助诊断，对中、晚期原发肝癌的鉴别诊断有一定意义。将肝癌与其他肝胆疾病患者的舌象进行对比，可见肝癌患者多为舌边两侧青紫和绛紫，再结合瘀斑、瘀点、条纹线隆起物及静脉迂曲色变的多少和轻重，则可在一定程度上反映肝癌的病变程度。鼻咽癌患者青紫舌示病情较重，复发转移率高，五年内死亡率明显增高。据对港澳华侨鼻咽癌患者的观察，淡红舌多见于I、Ⅱ期，青紫舌多见于Ⅲ、Ⅳ期；青紫舌组的复发率和转移率显著高于淡红舌组。李佩文等对12448例癌症舌象观察，总结出胃癌在裂纹舌中居第二位，仅次于白血病。作者体会，胃癌分期越早，症状越轻，舌象越接近健康人，淡红舌越多；随着病情的进展，病理性舌象越显著。李佩文还观察了100例肺癌分期与舌质的关系：早期癌以淡红舌为主，分期越晚，淡红舌越少；中期癌及晚期癌均以红舌(包括暗红及绛红舌)为最多，各占50％及47％。紫舌越到晚期越多，中期癌为10％，晚期癌为37％。 舌苔：余桂清等认为，早期食管贲门癌患者舌苔多白润而腻；中、晚期多见花剥苔或厚腻苔。李佩文指出，早期肺癌以薄白苔为主，而中期及晚期则较少。中期肺癌舌苔以薄黄为主，占42％。晚期以黄厚苔为主，占28％。越到晚期腻苔越多，总计黄、白腻苔达51％。 舌体：有报道癌症患者的舌体较胖，亦有认为以胖大和裂纹舌多见。早期胃癌患者舌裂纹不多见，而中、晚期病例则多见舌裂纹，并随病情的加重而裂纹随之加深。 (七)舌诊用于癌症辨证
准确的辨证，是中医正确施治的关键。对于癌症的治疗，准确的辨证同样重要。舌诊在当前癌症的辨证中，仍然至关重要。根据548例癌症舌象分析发现，紫舌与中医辨证有一定关系，虚证组紫舌仅占6％，而实证组、虚实夹杂证组分别为40％
、32．8％，故亦符合紫舌作为血瘀主证之一这一传统的中医理论。而胖舌、齿印舌常见于癌症的气虚、阳虚证组，裂纹舌多见于癌症的阴虚证组。中医辨证中，实证腻苔多，虚证剥苔多，与“湿为实邪，津枯阴伤为虚证” 冯晓灵等对128例原发性肝癌的临床资料进行分析，发现舌象与原发性肝癌的临床分期有密切关系，随着病情的发展，舌质由 (八)用舌诊指导治疗 除上所述，舌诊可用于癌症的分期、辨证，以确立相应的治疗原则外，新近的研究还认为，舌诊可直接用于指导治疗。如舌淡苔白或兼有水滑苔者常提示胃阴寒偏盛，入胃经的苦寒药当慎，如白英、苦参、公英、马鞭草、椿树皮等。性凉者如藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓等亦当少用。舌红苔黄厚燥者，阳热偏亢较甚，温热药当慎，如柘木、南星、雄黄、皂刺、铁树叶等。舌红无苔或苔燥者常示胃阴不足或阴虚火旺，除苦寒辛温药当慎外，利水渗湿药亦当少用，如半边莲、泽泻、龙葵、野葡萄藤、石打穿等。舌红苔厚腻者可有湿热内蕴，滋腻药当慎，如龟板、天冬、人参等。李佩文研究指出，用中医舌诊指导纠正晚期胃癌水、电解质平衡具有实用价值，补液的成分和数量可参考舌象的变化。如淡白舌常提示血虚，胖大舌常提示血浆白蛋白偏低或白蛋白与球蛋白比例倒置，应补充相应成分。燥苔常提示体内阴液不足，或补液量不足或补液成分不对，除增加补液量外还应增加氯化钠或林格氏液的成分。 |