许多肺癌患者是这样走向康复的

    普通X 线诊断是肿瘤影像学诊断中的基础。尽管随着影像设备的飞速发展，一些高科技设备，如CT、MRI、PET 等的问世，普通X 线的某些检查项目已日渐被这些先进设备所取代，但由于它省钱、快捷，对某些肿瘤的诊断，仍为首选的检查方法。

    普通X 线检查可分为：平片、软! 线平片、特殊造影检查等三方面。平片检查适用于一些有良好自然对比环境的脏器或器官的肿瘤检测，如胸部、骨胳。软! 线平片适用乳腺等软组织检测。特殊造影适用于缺乏自然对比环境的脏器或器官的检测，如腹、消化道、盆部。

   （一）头颈部

    颅脑肿瘤平片检查价值有限，现已完全被CT 和MRI 所取代。

    眼和眼眶内肿瘤的平片检查一般采用后前位15度角投照及瑞氏位（Rhese 位）投照法。注意比较两侧眶内容密度是否对称，密度增高的一侧常表示眶内有软组织密度的占位病变。若软组织肿物内见有钙化，圆形或同心圆形钙化提示为血管瘤，不规则形钙化则提示为眶内恶性肿瘤。注意观察眶内的骨质结构，包括蝶骨大翼、小翼；眶上、下裂及视神经孔等有无扩大、压迫性骨缺损或骨质侵蚀，后者常代表有恶性肿瘤存在，前者常代表良性病变。

    颈部平片检查须投照平片正位、侧位及两侧斜位。因颈部软组织缺乏自然对比，除非软组织肿物较大，压迫气道或颈椎时，才能在平片上有所反映。故对颈部肿瘤首选检查方法应为CT 和MRI。

    （二）胸部

   胸部有良好的自然对比，特别是对肺部病变的检查，可检出较小的癌灶。检查时必须同时拍正、侧位片，以避免遗漏被遮蔽的病灶，以便对病灶作出较正确的肺叶、段的解剖定位。一般公认，一孤立软组织密度的球形病灶要长到0.7-1.0cm 直径时才能被平片检查发现。对位于较隐蔽部位的结节，如位于肺门、心缘后、后肋膈窦、锁骨或肋骨后、以及脊柱旁的病变，要达到直径2-3cm 时方被发现。

   胸部平片对肺肿瘤的定性诊断有一定难度，“同病异影”、“异病同影”相当普遍，特别对一些不典型病例，定性诊断尤为困难。在定性诊断时，除须参考临床表现，如患者年龄、性别、症状外，影像分析应依次注意：病变部位；大小；密度；肿块的轮廓，类圆形规则还是分叶状，有无脐样切迹；病变的边缘特征，特别是仔细观察有无毛刺，是细小毛刺还是粗长毛刺；有无空洞，是中心位空洞还是偏心空洞，是薄壁空洞还是厚壁空洞，空洞的内、外壁光滑还是不规整，有无壁结节等；有无其他恶性征象，包括空泡征、兔耳征、胸膜凹陷征、肿瘤饲养动脉或* 和肿瘤引流静脉、血管集束征等；肺内肿块与过去拍片比较动态变化；肺门的正常形态有无改变，密度是否增高（同正常对侧肺门血管密度之比较），位置有无升高；纵隔有无增宽，有无移位，是一侧增宽，还是双侧同时有改变；膈肌位置有无升高；肋膈角是否锐利；骨性胸廓的骨质有无破坏，肋骨间隙有无变窄、增宽等，在胸部肿瘤定性诊断中有重要意义。

    1. 肺良性肿瘤

   肺良性肿瘤较少见，但种类较多。如错构瘤、畸胎瘤、血管瘤、腺瘤、纤维瘤、平滑肌瘤等。其大小可表现不一致以外，共同表现特点为边缘光滑锐利，无分叶或轻度分叶，密度均匀或不均，动态变化缓慢，甚至长期随访无变化。仅少数有特征性表现，如错构瘤可见有爆米花样钙化；畸胎瘤因内含成分不同，密度可不均匀、分层状改变，内含骨骼、牙齿者可具有诊断依据；支气管腺瘤如阻塞支气管时可有阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及肺不张，须与肺癌进行鉴别。总之，肺良性肿瘤表现的结节、肿块，应定期随访观察。一般认为，肿瘤的倍增时间长于2 年或短于2 周者，良性可能性大。近来，有作者提到软骨性错构瘤发生肺癌的危险性较正常人群高6.3 倍，应予以重视。

    2. 肺恶性肿瘤

    肺恶性肿瘤常见于肺癌、肺转移癌

    （1）肺癌：肺癌是肺内最常见的恶性肿瘤，两肺均可发生。按其发生的部位，X 线检查可分为中央型和周围型。中央型：病变多起自段以上支气管，以鳞癌、未分化癌多见。向支气管腔外生长为主时，X 线表现为肺门区肿块，结节，肺门影增大，正常结构形态消失；沿支气管壁生长为主时，可显示肺门区高密度浸润改变，支气管腔变窄，管壁不规则增厚；向支气管腔内生长时，早期可引起阻塞性肺气肿，支气管引流不畅可引起阻塞性肺炎，支气管完全阻塞可引起阻塞性肺不张，发生在右上叶的中央型肺癌，肿块较大时可形成“倒S”征。中央型肺癌以CT、支气管镜为首选检查方法。周围型：病变多起自段以下支气管，以腺癌、鳞癌、肺泡癌居多。大小不一。早期肿瘤较小时仅表现为边界模糊的小片状密度增高，极易误诊。癌瘤结节在1-2cm 直径时，边缘可较清楚，可以分叶，难与良性病变鉴别。3cm 以上的肿块，表现为分叶状，边缘有短细毛刺征、凹脐征、兔耳征、胸膜凹陷征、小泡征等，为有诊断价值的X 线特征。空洞型肿块多见于鳞癌，为偏心性空洞，壁厚薄不均，有壁结节向腔内凸出，可伴有较小的气液平面。细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，可表现为单发结节、肿块，部分病例内可见1-3mm 的透亮区；亦可表现多发粟粒结节阴影，边缘清楚但不光滑或大小不一、边缘模糊的片状密度增高，可互相融合成大片状，其内可见含气支气管征。肺内肿块在5cm 以上时，由于压迫周围组织引起肺不张，其边缘可以光滑锐利，多见于大细胞癌。周围型肺癌微细结构的显示，在CT 检查时显示更为清晰、全面。有些病变的最后诊断仍以穿刺活检及必要的手术探察病理诊断为依据。

   （2）特殊部位的肺癌：包括肺上沟瘤、纵隔型肺癌等。

    1）肺上沟瘤又称Pancoast 瘤，发生在胸腔入口，脊柱旁沟处。其内侧方为第1~4 胸椎，后方为1~4 后肋骨头。由于其空间狭小，早期即可侵犯周围组织。累及胸膜、胸壁及臂丛神经可引起肩、上臂疼痛、运动障碍、手部小肌肉萎缩，肿瘤较小时即可造成第1~4后肋或/ 和1~4胸椎的破坏。累及颈交感及副交感神经节可引起Homer 综合征（患侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小和颜面皮肤无汗等）。最多见于鳞癌。

    2）纵隔型肺癌，为发生在主支气管及靠近纵隔面生长的肺癌。X 线表现为纵隔增宽，与纵隔肿物很难鉴别。当临床上有咯血、胸痛及肿物边缘毛糙时应想到本病的可能。

    3）青年人肺癌：青年人肺癌发病率明显上升。我院统计1973 年12 月至1991年12月间90 例35 岁以下青年人肺癌，前9 年仅为19 例（占同期肺癌总数的1.42%），后9 年则上升为71 例（占同期肺癌总数的2.18%），最小年龄仅为17 岁。发生在左肺43 例，右肺45 例，例为双肺弥漫性肺泡癌。左右肺无差异，亦无肺叶、段分布规律。X 线表现分五型。中央型（50/90），周围型（33/90），纵隔型（4/90），肺泡癌型（2/90），恶性胸膜炎 （1/90)以中央型和周围型最常见，以肿块为主要表现。中央型多为未分化癌、鳞癌，周围型多为腺癌。青年人肺癌确立诊断或除外诊断均应慎重，切忌长期反复观察，对可疑病变应 尽早行病理组织学检查或手术切除，以免延误诊治。

    （4）肺重复癌：肺重复癌是指同时或异时发生在肺部的原发恶性肿瘤，也可以是肺癌伴发其他脏器的癌。我院统计的20 例肺重复癌最常见为乳腺癌治疗后伴发肺癌。临床及% 线上常把肺内第二癌误诊为第一癌的转移而使患者失去根治机会。所以不论同时或异时发生的肺肿瘤，只要两癌发生在不同位置，不同侧肺或同侧肺但为不同的叶或段，且无其他部位转移时；肺内病变与首发癌的恶性程度及转移规律不相符时；肺内病变具有原发肺癌的X 线征象时；两癌的间隔时间较长时应想到本病的可能。

    （5）肺转移瘤：机体任何部位的恶性肿瘤均可引起转移，且肺部是最常见的发生部位。多由血道、淋巴道转移而来。常见的恶性肿瘤是绒癌、黑色素瘤、睾丸肿瘤、骨肉瘤、肾癌、乳腺癌、甲状腺癌等。X 线表现为边缘光滑、多发的肺内结节、肿块或广泛粟粒状，以两中、下肺外周明显。有的为空洞性结节、肿块，如子宫颈癌、鼻咽癌。有的转移瘤内可见钙化，如软骨肉瘤等。甲状腺癌转移有时可表现团絮状。对有原发恶性肿瘤病史肺内出现孤立结节或肿块者，除考虑为转移瘤外，尚应考虑第二原发癌的可能。CT 检查为必不可少的检查方法。

    3 纵隔肿物

    纵隔是两侧纵隔胸膜之间的间隙及位于其中器官的总称。前为胸骨，后为脊柱前缘，上与颈部结构相连，下达膈肌。包括心脏、出入心脏的大血管、气管、支气管、食管、神经、胸导管、淋巴结以及它们之间的结缔组织。现今常用的纵隔分区是于侧位胸片上自胸骨角至第4 胸椎下缘水平连线分为上、下两部，下部又以心脏为界，心包、心脏为中纵隔，前方为前纵隔，后方为后纵隔。纵隔肿物的定位诊断与其发生的解剖部位及所含内容物密切相关。常见于前纵隔的肿瘤自上而下有胸腔内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤等；常见于中纵隔的肿瘤有霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤，转移瘤，气管肿瘤，支气管囊肿等；常见于后纵隔的肿瘤为神经源性肿瘤。纵隔肿瘤及很多非肿瘤病变基本% 线征象均表现为纵隔肿块影，故平片诊断较困难。随着CT,MRI 广泛应用，不但可明确显示病变的确切位置，侵犯的范围，亦可显示病变的内部结构改变，为纵隔病变重要的检查方法。传统X 线检查只降为初选的一种检查手段。

    （三）腹部腹部% 线检查包括普通平片、消化道钡餐造影、CT、MRI 扫描

    1 普通平片

    腹部内含脏器众多，大体分为空腔脏器，如：胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠，及实质性脏器，如：肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺等，其共同点均为软组织所构成，缺乏良好的自然对比环境，所以普通平片检查仅适用于急性胃肠道穿孔、肠梗阻、输尿管阳性结石、金属异物等的检查。

    2 消化道钡餐造影

    包括食管钡餐造影，胃、十二指肠钡餐造影，小肠造影，结肠造影。方法有充盈法，加压法，钡、气双重法及低张钡气双重法，已形成一套完整规范的检查程序。消化道钡餐造影可观察消化道的动态功能变化，可观察消化道管壁的改变及消化道内粘膜的改变。随着医学影像学的迅速发展，机器设备的改良，采用小焦点照相，双重对比检查的造影剂不断改进，造影剂在消化道粘膜面的附着及良好的流动性，使消化道粘膜的微细结构及小病变的显示极为清晰。消化道肿瘤的发生率比以往有很大的提高，对发生早期癌灶有以大到小的趋势。所以，目前消化道钡餐造影检查是消化道肿瘤最常用和首选的检查方法。CT 扫描所具有的横断面解剖图像和高对比分辨率，可以了解消化道肿瘤向管腔外生长蔓延情况，与周围脏器的关系，以及有无转移，有助于肿瘤分期和治疗方法的选择。但不能对消化道功能及全貌进行全面观察，在消化道肿瘤的诊断中仅可作为消化道钡餐造影检查的补充，而不能代替消化道钡餐造影。

    3 腹部CT、MRI 扫描

    腹部实质性脏器，过去是放射学检查的盲区，如肝脏、胰腺、脾等，但自70 年代中期全身CT 扫描及,80 年代MRRI 机应用于临床以来积累了丰富的经验，现在已发展成为腹部实质性脏器影像学检查最重要和必不可少的检查方法（详见肿瘤的CT、MRI 诊断节）。