口咽部原发肿瘤较少见，以恶性为主。口咽部可分为舌根、扁桃体区、软腭腹侧和咽后壁四个部分，各部发病和病理类型不尽相同。

    【流行病学及发病率】口咽癌约占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的4%左右，在上呼吸道恶性肿瘤中仅次于鼻咽癌及喉癌。男女发病比约为2:1。扁桃体区为口咽恶性肿瘤好发部位，其次为舌根和软腭。

    【病因】口咽部恶性肿瘤的病因至今仍不明，但多数学者认为烟酒的不良刺激有可能促使口咽癌的发生，尤其是长时间的大量吸烟加上烈性酒，危险性可成倍增加。

    【病理】1. 病理类型

    口咽部恶性肿瘤以上皮癌占多数，即多为鳞状细胞癌，其次为恶性淋巴瘤和恶性涎腺肿瘤。因解剖和组织学特点所致，口咽部恶性肿瘤发生部位不同，病理类型各异。

    （1）按病理分型：鳞状细胞癌多发生于舌根、软腭和咽后、咽侧壁，恶性淋巴瘤多发生于扁桃体区，腺癌（多为腺样囊性癌）多源自舌根和软腭。口咽部恶性肉芽肿常和鼻面部肉芽肿同时发生，病变广泛，也可先出现在咽部，近年多将其诊为中线恶性网织细胞增生病和多形’ 细胞恶性淋巴瘤。

    （2）按解剖部位：腭扁桃体好发恶性淋巴瘤，癌（多为低分化）居次；软腭、舌根多为上皮癌，其中软腭癌分化较好，舌根癌以分化较差者多见；咽后、咽侧壁癌少见，多为鳞状细胞癌，分化较好，且多继发于舌根，软腭、鼻咽和扁桃体病变。

    2.生长与扩展

    口咽部恶性肿瘤增大后常向口腔及咽侧侵犯，并较易发生颈淋巴结转移。

    扁桃体区肿瘤有近半数侵犯舌根，向外发展后，有1/4 病例可透过咽缩肌侵犯咽旁间隙。软腭癌以溃疡型居多，易向两侧侵犯咽弓。舌根肿瘤多常向两侧和深部浸润，晚期使舌活动受限。咽后壁肿瘤通常向外生长，较易发现，多垂直沿后壁生长，有时可侵及咽旁间隙。

    口咽部淋巴组织及淋巴管丰富，故口咽部肿瘤易发生淋巴结转移，转移率约为50%-90%，约有50%-70%的病人就诊时已有淋巴结转移。其中，舌根与扁桃体区肿瘤淋巴结转移相对较多，软腭癌淋巴结转移相对较少。淋巴结转移多为颌下区及颈内静脉上组、中组淋巴结。

    【临床表现】口咽癌好发于50-70 岁的男性，早期症状轻微，易被忽略，常见症状为咽部不适、异物感。肿瘤增大或破溃感染后出现咽痛，进食时加重，也可因舌咽神经反射造成耳内痛。肿瘤如向咽侧侵犯，侵及翼内肌则引起张口困难。舌根部肿瘤向深部侵犯，侵及舌神经和舌下神经后出现半舌麻木，伸舌困难，言语时似口中含物。病人常有唾液带血、口臭、呼吸不畅等。肿瘤增大后会造成吞咽困难，呼吸道阻塞。软腭肿瘤绝大多数发生在口咽面，晚期才穿透至软腭背面。

    恶性淋巴瘤发病年龄较癌为幼，早期多无明显不适，故一般较癌发现为晚，因颈部淋巴结来诊者并不少见。尤其发生于舌根部者，更难早期发现。扁桃体恶性淋巴瘤表现为单侧腺体肿大（少数为双侧），有时临床难与慢性扁桃体炎相鉴别，有时常在扁桃体切除后病理证实。舌根部淋巴瘤表现为局部组织弥漫增厚，病变发展较快，可产生吞咽和发音障碍，进而影响呼吸。

    颈淋巴结转移多见，主要在上颈部、下颌角后。有时病人以颈部肿块就诊，宜注意检查口咽部。

    口咽部恶性肿瘤一般病史在数月间。腺癌发展慢，病史较长，如腺样囊性癌可有数年病史，不可因此而忽视。

    【诊断】早期诊断是提高口咽癌治愈率的关键，而口咽部恶性肿瘤早期症状轻微不易被察觉，故应特别注意。

    （一）详细询问病史

    凡年龄40 岁以上，长期咽部不适、异物感、持续性轻微咽痛，经抗炎治疗不愈而症状加重者；或不明原因的扁桃体肿大伴咽痛，尤其是同侧上颈部淋巴结肿大者均应进行详细的咽部检查。

    （二）局部检查、触诊

    怀疑口咽部肿瘤应检查口咽部有无溃疡及异常隆起，软腭活动是否对称，特别应注意肿瘤容易隐藏的部位，如扁桃体窝、舌根及会厌周围，必要时使用间接或直接喉镜。因舌根部肿瘤可能被正常粘膜所覆盖，单凭喉镜检查不可靠，触诊则愈显重要。此区域之触诊不但可证实结节或硬块的存在，还可了解肿瘤的范围。

    （三）CT和MRI  CT 扫描可观察肿瘤的范围及有无咽旁间隙的受侵和下颌骨破坏，并可了解颈淋巴结情况。MRI 可从三个不同成像角度显示肿瘤的大小和位置，有利于设计治疗方案。

    （四）活体组织检查

    用活检钳咬检小块组织病理检查对大多数口咽部肿瘤患者是可行的，溃疡病变应于边缘咬检。但对舌根部肿瘤、腺癌或淋巴瘤有时则需要切检，甚至反复活检才能确诊。如扁桃体肿瘤活检困难或反复活检不能确诊可行扁桃体切除送病检。

    【鉴别诊断】

     1.扁桃体炎

    此病常见于青少年，双侧性，有反复感染史，扁桃体窝有脓栓。

    2.口咽部良性肿瘤

    常见有乳头状瘤和小唾液腺混合瘤。前者多见，大多生于软腭和咽弓，1-2cm 大小，桑葚状，有蒂；后者亦多位于软腭和咽弓。二者均好发于青壮年，病史长，增长慢，境界清楚。

    3.咽旁间隙或腮腺深叶肿瘤

    多表现为软腭一侧肿瘤，位于粘膜下，触诊光滑有弹性。CT 和MRI有助于诊断。不宜切开活检，应手术切除。咽旁间隙肿瘤常需与此鉴别的为神经鞘瘤和颈动脉体瘤。

    4.舌根甲状腺或淋巴组织增生

    前者为先天发育异常，甲状腺在正中盲孔处发育，核素扫描可以鉴别；后者通常为双侧性，结节状，表面光滑，触诊质软。

    5.会厌谷囊肿

    为小涎腺潴留囊肿，小粘液腺分泌阻塞所致。好发于会厌舌面、会厌谷等处。为粘膜下圆形肿物，1cm 左右大小，黄白色，光滑。

    【临床分类分期】

     UICC建议对口咽部肿瘤的解剖分区及分类分期如下：

    （一）口咽部解剖分区

    1. 前壁（舌会厌区）

   （1）舌根部（舌轮廓乳头以后或舌后1/3）

   （2）会厌谷

    2.侧壁

    （1）扁桃体

    （2）扁桃体窝及咽柱

    （3）舌扁桃体沟

    3. 后壁

    4. 上壁

   （1）软腭下面（软腭上面为鼻咽区）

   （2）悬雍垂

    （二）临床分类分期

    T原发肿瘤  限用于上皮癌

       T₁   癌肿最大直径在2cm 以内

       T₂   癌肿大于2cm，小于4cm

       T₃   癌肿超过4cm

       T₄  癌肿侵犯邻近组织，如侵犯下颌骨、舌外肌或颈部软组织

    N 颈部淋巴结

    N₀  临床检查颈部无转移淋巴结

    N₁  同侧单个转移淋巴结，3cm 以下

    N₂  转移淋巴结直径3-6cm

    N_2a  同侧单个淋巴结转移，3-6cm

    N_2b  同侧多个淋巴结转移，6cm 以下

    N_2c  双侧或对侧淋巴结转移，6cm 以下

    N₃  颈淋巴结转移癌，最大直径6cm 以上

    M 全身转移

     M₀   尚未发现全身转移

     M₁  临床证实有远处转移

    （三）临床分期

    第一期    T₁    N₀    M₀

    第二期    T₂    N₀    M₀

    第三期    T₃    N₀    M₀或 T_1-3    N₁    M₀

    第四期    T₄    N_0-1    M₀或 T_1-4    N_2-3    M₀或 T_1-4    N_0-3    M₁

    【治疗】目前，口咽部肿瘤主要采取放射治疗，主要原因是因为多数口咽部肿瘤分化较差，且好发恶性淋巴瘤。近年来由于手术整形技术的发展，根治性手术治疗或手术加放疗的综合治疗方法亦不断被采纳，尤其是病变较晚、已有颈淋巴结转移、对放疗不敏感涎腺肿瘤或放疗难以控制的病例。

    （一）放射治疗

    是口咽部恶性肿瘤的基本治疗方法。主要采用外照射，有时可并用腔内照射。采用⁶⁰钴或加速器治疗。

    照射野及时间剂量照射野的设计最好在模拟机下定位或照定位X 线片。通常采用两侧平行相对野，包括原发灶和上颈部淋巴结。如为一侧病变，可采用剂量集中在病变侧的方案，以2:1 的剂量来照射。通常用大野剂量至40Gy，复查，以原发灶为中心缩野，6-7 周内使剂量至60-70Gy。颈部如临床检查未发现淋巴结转移，原发灶和上颈部只以单一照射野即可；如已有淋巴结转移，则应全颈照射。对已决定综合治疗的病例，术前量以40-50Gy 为佳，4-5 周内完成；术后加用放疗量50-60Gy 为宜，应在术后6 周内开始。

    近年来广泛应用组织间近距离后装放疗，可用于舌根癌和扁桃体肿瘤。一般外照射55-70Gy 后，休息1-2 周，再做组织间插植放射治疗，在等量参考点处给予10-50Gy，总量达80Gy 左右。

    （二）手术治疗

    口咽部恶性肿瘤是否采取手术治疗，或手术与放疗配合，主要取决于原发肿瘤的大小和位置，病理分类、颈部病变情况等因素。因口咽部恶性肿瘤位置深在且术后一般缺损较大，故手术治疗必须考虑的两个问题是手术进路和缺损修复方法。

    1.手术进路

    （1）经口腔切除术：适用于软腭、扁桃体、咽后壁比较表浅的和较小的肿瘤。

    （2）经舌骨上咽切开进路：由会厌谷入咽，适用于咽后壁或侧壁的小中型肿瘤及舌根正中的较小肿瘤。缺损大多不用修复，直接缝合。

    （3）上颈部侧面颌下进路：即咽侧切进路，咽侧切开术可充分暴露口咽部，适用于咽壁或舌根肿瘤。本术可单独进行，也可同颈清术同时进行。

    （4）下颌骨升支锯开进路：下唇正中切开，沿一侧下颌骨翻开面部软组织及腮腺，锯断下颌骨升支进入咽腔。此入路适用于咽侧扁桃体、舌根较大肿瘤的切除。常需修复。

    （5）正中锯开下颌骨入路：下唇正中切开，锯开下颌骨，将全舌正中切开，进入咽部；或锯开下颌骨后，沿一侧口底切开，直达咽前柱。这一进路便于处理舌根或咽后壁肿瘤。

    2. 修复方法

    同其他恶性肿瘤的治疗原则，口咽部恶性肿瘤根治术后应采取一期修复。

    （1）直接缝合：创面不大（2cm 以下）或舌根肿瘤，可直接拉拢缝合，或用局部组织转移修复。

    （2）游离皮肤移植：单纯以中厚皮片修复，现已少用。

    （3）带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣：有利于较大创面的缺损。可选用胸锁乳突肌肌皮瓣，胸大肌肌皮瓣、颈前带状肌肌皮瓣、背阔肌或斜方肌肌皮瓣以及前额皮瓣，其中以胸大肌肌皮瓣和额瓣应用较多。

    （4）游离皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣或游离肠管：游离皮瓣可采用全身各处，单以取自上下肢的多见。选取上下肢部分皮肤、皮下组织和或骨组织（尺、桡骨，用于修复下颌骨缺损），连同供应血管转移至缺损创面，动静脉与颈部相应血管吻合。头颈部应用较多的为前臂游离皮瓣，桡动脉和头静脉为其血管蒂，多用于咽颊侧壁的修复。较晚期的口咽部癌有时需行咽部环切术，可利用游离空肠修复。

    3. 颈淋巴结转移的处理

    小于1cm 的颈淋巴结转移多可经放疗控制；转移灶大于3cm、原发灶为腺癌的颈淋巴结转移以及放疗未予控制的转移灶均可行颈淋巴结清除术。根据病变情况，采用传统颈清术或改良颈清术。对N₀患者，如原发灶已行放疗，则颈部同时予以放疗；原发灶手术治疗颈部可采取预防性颈清术（病理转移者约为30%）或密切观察。

    4.不同部位口咽癌的手术治疗

    （1）软腭肿瘤：较小的软腭肿瘤可局部切除并直接缝合修复或旋转硬腭粘膜覆盖。较大肿瘤需行全软腭切除术或近全软腭切除术，可使用咽后粘膜瓣与前额带蒂皮瓣复合修复。

    （2）舌根肿瘤：2cm 以下（ T₁   ）肿瘤可行咽侧进路切除病变，并直接缝合。病变超过2cm（ T₁ 以上）但未过中线，可采取下颌骨升支锯开进路，后行修复。舌根肿瘤已侵犯舌前2/3 或已超过中线，伸舌固定的病例（ T_3-4   ），需行全舌切除术，已有会厌侵犯的应行水平喉切除术或全喉切除术。创面修复以胸大肌肌皮瓣最为常见。

    （3）扁桃体及咽侧肿瘤： T₁  病变多以放疗为主， T₂   病变以上可采用经下颌骨切开手术治疗。术后需行修复，并以胸大肌肌皮瓣最为常见。

    （4）咽后壁肿瘤：一般采用咽侧入路或下颌骨正中裂开入路。

    （三）口咽部淋巴瘤的治疗

    口咽部淋巴瘤是口咽部较常见的恶性肿瘤，之所以将其单独陈述，缘于口咽部淋巴瘤的治疗与其他口咽癌的治疗不甚相同。

    口咽部淋巴瘤为结外型淋巴瘤，绝大多数属非霍奇金淋巴瘤，放化疗是其主要治疗手段，并以放疗为主。治疗原则基于病理分型和临床分期。对原发和继发灶限于头颈部的病例，病理类型属低中度恶性者应先行放疗，剂量为45-50Gy/4-5 周，射野应包括全部咽淋巴环和双颈部淋巴结分布区，后辅以4-6 疗程的化疗。病理类型屑高度恶性者（或口咽部恶性肉芽肿）应先行化疗1-2 疗程，再行放疗，剂量和射野同前，放疗后化疗4-6 疗程。详见恶性淋巴瘤章节。

    【预后】口咽部恶性肿瘤治疗后5 年生存率约在30%-55%，在各部位肿瘤中以舌根癌疗效较差。病变早晚与预后关系密切，一旦出现颈淋巴结转移，生存率明显下降。单纯放疗病例放疗失败的主要原因为放射剂量不足，或定位不准确。

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